[ Hyper Box アカウント申し込み用紙　(郵便、ＦＡＸ用）] 

 *お申込み後、確認のメールと請求書を電子メールでお送りいたします。
  銀行振り込みをご選択の方は、請求書の金額を確認後お振り込みください。 
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1.お申込みのアカウントサービス名

 A.　FTPアカウント
 
 B.　Webmasterアカウント

 C.　バーチャルドメインメール

 D.　バーチャルドメインパーキング


2.ご契約の期間を選択（○）してください。
  バーチャルドメインパーキングは１年契約のみです。

         ３ヶ月

         ６ヶ月
 
       １２ヶ月


3.ご希望の ドメイン名とアカウント・ログインネーム、パスワードを半角英数字で記入してください。


 Domain(第一希望)               :

 Domain(第二希望)               :

 ドメインをすでにお持ちで
 私どもに移される場合ドメイン名 ：

 Login ID(第一希望：4〜8文字)   :

 Login ID(第二希望：4〜8文字)   :

 Password(6〜8文字)             :




4.オプションサービス

a.  バーチャルFTP

b.  フロントページ９８

c.  セキュアーサーバー

    ３ヶ月
    ６ヶ月
    12ヶ月

d.  メールボックス追加
    ３ヶ月
    ６ヶ月
    12ヶ月
  d-1. メールボックスの名前(2−8文字の半角英数字）：
  d-2. ご利用になる方のフルネーム(ローマ字）：
  d-3.メールボックスに割り当てるメールアドレス：

e.  メーリングリスト

　　リスト名：　　　　　　　-list@あなたのドメイン.com






5.お申し込み者のご連絡先をお書きください。

 お名前                :

 ﾌﾘｶﾞﾅ(半角ローマ字)   :

 E-mailアドレス        :

 郵便番号              :

 住所                  :

 ﾌﾘｶﾞﾅ(半角ローマ字)   :

 ＴＥＬ                :

 ＦＡＸ                :

 勤務先名              :

 勤務先住所            :

 勤務先ＴＥＬ          :


6.ドメインを会社名や屋号等で登録される方は登録会社名と住所、連絡先をお書きください。
  個人名で登録される方は必要ありません。 


 登録会社名          :

 ﾌﾘｶﾞﾅ(半角ローマ字) :
 
 連絡先住所          :

 ﾌﾘｶﾞﾅ(半角ローマ字) :

 連絡先ＴＥＬ        :

 連絡先ＦＡＸ        :

 管理者              :

 ﾌﾘｶﾞﾅ(半角ローマ字) :





7.お支払い方法（カード/銀行振り込みどちらかを○して、記入してください。）
   * 銀行振り込みをご選択の方は、振り込み確認後の初期設定開始となります。また
     申し訳ございませんが振り込み手数料はお客様負担となります。


 カード  銀行振り込み


カードでのお支払いの方(\3,000以上)
 *関連会社（株）たま珠江里からのご請求になります。

                          カード会社：
  お名前（半角英字カード記載の通り）：
                    カードーナンバー：
                            有効期限：

 
8.ご質問、ご要望等ございましたらお書きください。







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[郵送先 / FAX]


〒113-0001 東京都文京区白山１−３６−２−６１０
ハイパーボックスコーポレーション      
　　　
FAX : 03-3571-1719
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[お振り込み先]


銀行名：さくら銀行千石支店
口座名：ハイパーボックスコーポレーション
口座番号：普通口座 / 5066916
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